ביטוח לאומי


הקדמה קצרה

המוסד לביטוח לאומי, מורכב מעשרות אם לא מאות
מחלקות, פקידים, וסוגי טפסים אשר גורמים להמון אנשים לוותר
על זכויותיהם מהפחד ואי הידיעה שבכל הנושא הבירוקרטי
הטמון בטיפול בתביעה מול המוסד
מומלץ מאוד בכל פנייה למוסד לביטוח הלאומי להתייעץ עם
עורך-דין המתמחה בתחום דיני הביטוח הלאומי על
מחלקותיו, על-מנת שניתן יהיה למצות עבורכם את מלוא
הזכויות המגיעות לכם.
עו"ד עומר יעקובוביץ, הינו בעל ניסיון עשיר מאוד בתחום
הביטוח הלאומי, ובפרט בייצוג נפגעים באלפי וועדות רפואיות,
ועדות לעררים וייצוג בבתי הדין לעבודה, בתביעות של נפגעי
עבודה, נכות כללית ועוד.

נכות מעבודה

נפגעתם בעבודה? מגיעים לכם זכויות מהביטוח הלאומי. בטרם פנייה לביטוח הלאומי להכרה כנפגעי עבודה, עליכם להחתים את המעביד על טופס ב.ל.250 (שכירים) וכן על טופסי הגשת תביעה להכרה בתאונת עבודה וקבלת דמי פגיעה. רק לאחר שהמסמכים הללו בידכם, ניתן להתחיל במלכאת הגשת התביעה. לטפסים אלו יש לצרף תלושי שכר, הצהרת מעביד על הכנסותיכם וכמובן מסמכים רפואיים המעידים על מצבכם הרפואי כמו גם אישורים על ימי מחלה.

לאחר שהטפסים הללו יוגשו, המוסד לביטוח לאומי יקבע האם התאונה הינה תאונת עבודה, ובהתאם לימי המחלה שצברתם תהיו זכאים לקבלת כספים עבור הימים שבהם לא עבדתם עד למכסה של 91 ימים.

בתום תקופת התשלום של דמי הפגיעה, יש להגיש טספים חדשים לצורך קיבעת דרגת הנכות כתוצאה מהתאונה בעבודה. מומלץ ביותר, להתייעץ עם עו"ד בטרם פנייה לוועדות הרפואיות.

במסגרת הטיפול בלקוח, עו"ד עומר יעקובוביץ או עו"ד ממשרדו מתלווה באופן אישי ללקוח בעת הביקור בוועדה הרפואית, לרבות העלאת טענות רלוונטיות לפגיעה וצירוף מסמכים חשובים אשר יש בהם כדי להגדיל את הסיכוי לקבל נכות קבועה ובהתאםפיצוי גבוה יותר.

הרכב הוועדה הרפואית

לאחר שהמסמכים הנכונים הוגשו, המוסד לביטוח לאומי יזמן אתכם לוועדה רפואית, בהרכב רופאים התואם את המגבלות שהוכרו לכם כתוצאה מהתאונה שבה הייתה מעורבים. חשוב מאוד לבדוק שהמגבלות שהוכרו לכם אכן תואמות את מגבלותיכם. לעיתים נשמט מפקיד התביעות מסמך מסוים ואז לא ימונה לכם מומחה מתאים לבדיקתכם בוועדה הרפואית.מומלץ מאוד להיעזר בעורך-דין המתמחה בתחום הביטוח הלאומי לצורך מיצוי זכויותיכם ועל-מנת לוודא שלא תקופחו מתוך אי ידיעה ו/או חוסר תשומת לב.

בנוסף לרופאים שיושבים בוועדה, ישנו גם פקיד רישום מטעם המוסד לביטוח לאומי, שתפקידו לכתוב את פרוטוקול הוועדה ולוודא את זהות הנפגע באמצעות תעודה מזהה.

ערעורים על הוועדה הרפואית

ישנם לא מעט מקרים שבהם הוועדות הרפואיות קובעות לאחר בדיקה, כי לא נותרה נכות או שנותרה נכות אבל נמוכה מזו שמגיעה בפועל לנפגע. עו"ד עומר יעקובובית ידאג להגיש עבורכם את הערעור לוועדה הרפואית ואף להתלוות אליכם לדיון בוועדה ולייצג אתכם מול הרופאים היושבים בוועדה.

במקרים מסוימים, גם הוועדה לעררים של המוסד לביטוח לאומי איננה תואמת את מצבו הרפואי של הלקוח, ובמקרים מסוימים ניתן לערער על וועדה זו לבית הדין האזורי לעבודה בשאלה משפטית. לצורך בחינת הזכאות להגשת ערעור, יש להיוועץ בעורך-דין המתמחה בתחום דיני הביטוח הלאומי ובייחוד בייצוג נפגעים בנושא של נפגעי עבודה.

מועדים להגשת ערעור על החלטה של הוועדה הרפואית

חשוב לדעת - הזכות של נפגע לערער על החלטות הוועדות הרפואיות מוגבלת בזמן. הנפגע זכאי להגיש ערעור למוסד לביטוח לאומי בתוך 60 ימים מיום קבלת החלטת הוועדה מדרג ראשון.

כפי שאוזכר לעיל, ניתן במקרים מסוימים להגיש ערר על החלטת הוועדה לעררים ישירות אל בית הדין האיזורי לעבודה ושלם כך עומדת לכם הזכות לעשות זאת בתתוך 60 ימים מיום קבלת החלטת הוועדה הרפואית לעררים. איחור בהגשת הערעור יביא לדחיית הערעור ויפגע באפשרות לממש את מלוא זכויותיכם. לכן, מומלץ מאוד להתייעץ עם עורך-דין המתמחה בתחום הביטוח הלאומי ובפרט בתחום ענף נפגעי העבודה.

ועדה להחמרת מצב (דיון מחדש)

הביטוח הלאומי "מכיר" באפשרות שלאדם נקבעה נכות קבועה במסגרת הועדה הרפואית, ולאחר כמה שנים חלה החמרה במצב הרפואי כתוצאה מאותה פציעה/תאונה. במקרים אלו ניתן לפנות לועדה להחמרת מצב על-מנת שתקבע אם אכן קיימת החמרת מצב.

פנייה לועדה להחמרת מצב מתאפשרת רק לאחר שחלפה לפחות חצי שנה ממועד מתן הנכות הקבועה האחרונה.

כיצד מגישים בקשה לקביעת החמרת מצב?

כאשר הנפגע חש שמצבו הרפואי הוחמר כתוצאה מהתאונה שבגינה קיבל נכות קבועה, עליו להיוועץ ברופא הבתחום הרלוונטי, שיחווה דעתו האם אכן ישנה החמרה במצבו הרפואי. במידה והרופא יקבע שאמנם יש החמרה, יש לקבל ממנו מכתב רפואי עם הממצא החדש והאבחנה הרפואית ועם אותו מכתב לגשת לרופא תעסוקתי לקבלת מכתב הפנייה לוועדה להחמרת מצב.

רק לאחר שיש בידכם את המסמכים הרפואיים, את המכתב מהרופא הרלוונטי ואת המכתב מהרופא התעסוקתי, ניתן למלא את הטופס הרלוונטי (ב.ל. 228) ולהגיש את הבקשה לקביעת החמרת מצב בהתאם לתקנה 36 לתקנות המוסד לביטוח לאומי.

שימו לב - המסמכים שצורפו שמהם עולה כי אכן ישנה החמרת מצב, אינם מחייבים את הוועדה הרפואית ומשמשים רק כעילה לכינוסה מחדש של הוועדה. ההחלטה האם ישנה החמרת מצב אם לאו, נתונה כולה לרופאי הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי. הוועדה תתכנס רק במידה ורפואיה יקבעו שהתלונה על החמרת המצב קשורה בקשר ישיר עם הפגיעה מהתאונה נשוא אותה תביעה.

כמו-כן, הוועדה הרפואית תתייחס במסגרת הדיון בהחלמרת המצב רק על מצבו הרפואי של הנפגע לאחר שנקבעה לו כבר נכות קבועה. הוועדה להחמרת מצב איננה משמשת כמעין וועדה לעררים נוספת.

דעו - כי הוועדה הרפואית תתייחס למצבו הרפואי של הנפגע רק מהיום בו הוגשה התביעה להחמרת מצב על ידו. ואולם, אם הועדה הרפואית קבעה שהנפגע היה מאושפז בבית חולים כתוצאה מהחמרה או מפגימה חדשה שנתגלתה, תיקבע דרגת הנכות מחדש החל מהיום שבו הנפגע אושפז בבית חולים, ובלבד שהבקשה הוגשה תוך 90 ימים מיום ששוחרר מבית החולים.

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית להחמרת מצב

במקרה שבו הוועדה הרפואית קבעה שאין החמרת מצב ומותירה את נכותו של הנפגע בעינה, הוא יכול להגיש ערר על החלטת הוועדה בתוך 30 ימים ולאחר מכן להגיש ערעור על החלטת הועדה לעררים ישירות אל בית הדין האזורי לעבודה (בשאלה משפטית במידה וקיימת לכך עילה ). כמו-כן, הנפגע רשאי בחלוף שישה חודשים ממועד מתן החלטת הוועדה להגיש פעם נוספת בקשה לקביעה ועדה רפואית להחמרת מצב.

חשיבותו של עורך הדין בתהליך

הנטייה הטבעית היא לחשוב שכיום הכל נגיש ופשוט ושבסך הכל מדובר בטפסים ובמה שנאמר לרופא במסגרת הוועדה, אך למרבה הצער זו בדיוק הטעות שנפגעים עושים ופוגעים בזכויותיהם. דווקא בגלל שמדובר בהליך קצר, וכמויות המסמכים הרפואיים קטנה באופן יחסי, ישנה חשיבות גדולה לדרך הצגת הדברים בפני חברי הוועדה הרפואית ודרך הצגת הטענות הרפואיות והמשפטיות בפני הוועדה. חשיבות נוספת לייצוג עורך דין טמון באפשרות להגיש ערעור על הוועדה לעררים ישירות אל בית הדין לעבודה. מאחר ומדובר באפשרות ערעור משפטי בלבד ולא ערעור על ההחלטה הרפואית, ישנה חשיבות עליונה לייצוג עורך הדין מתחילת ההליך ולא רק בסופו.

האם ישנה אפשרות שבמסגרת הוועדה הרפואית להחמרת מצב, יקבעו שישנה הטבה במצב הרפואי?

המסגרת המשפטית של "דיון מחדש" או "וועדה להחמרת מצב" מהווה הלכה למעשה קביעה שלמרות שלנפגע נקבעה נכות קבועה, הרי שהמצב איננו בהכרח סופי ויש מקום לשינוי במצב הרפואי, לכן, במסגרת הועדה להחמרת מצב אין לוועדה אפשרות להפחית בנכות שכבר נקבעה לנפגע אך יחד עם זאת, בהסתמך על ממצאי הוועדה, ההמוסד לביטוח לאומי רשאי לכנס וועדת הטבה לנפגע במידה וויש מקום לחשוב שמצבו הרפואי של הנפגע הוטב מאז שנקבעה לו נכות קבועה ובהתאם ישנה אפשרות להפחית את שיעור הנכות שנקבעה לו.

מאחר וטיפול פזיז ולא מקצועי בכל ההליך של החמרת המצב יכול להביא לפגיעה בזכויותיו של הנפגע, מומלץ ביותר לשקול בכובד ראש פנייה להליך זה, ואם כבר החלטתם שאתם מעוניינים, רצוי מאוד ואף מומלץלפנות לייעוץ אצל עורך-דין המתמחה בתחום הביטוח הלאומי ובפרט ובתחום של החמרת מצב.

נכות כללית

המוסד לביטוח לאומי מפעיל "מסלול" נוסף לפיצוי נפגעים (שלא במסגרת עבודתם) ו/או חולים במחלות קשות הזכרים לדרגת נכות.

בענף נכות כללית, יכול אדם המבוטח במוסד לביטוח לאומי אשר סובל ממחלות, פגיעות גופניות וליקויים שונים להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה להכרה בו כנכה תחת ההגדרה "נכות כללית".

מה נחשב כנכות כללית

כל פגיעה ו/או מחלה ו/או ליקוי בריאות המקנה לאדם נכות, ואשר נגרמה לנפגע שלא במסגרת עבודתו מהווה נכות כללית. ישנה אפשרות שגם נפגע עבודה יפנה לענף נכות כללית בנוסף לענף נפגעי עבודה.

על מנת שאדם יהיה זכאי להיות מוכר בענף "נכות כללית" עליו להוכיח כי הוא חולה במחלה המוכרת ככזו המקנה נכות ו/או כל פגיעה גופנית או נפשית המוכרת ככזו המקנה נכות קבועה.

לאיזה סוג של פיצוי זכאי הנפגע בענף נכות כללית?

קיבלתם החלטה להתחיל תהליך של הכרה בענף נכות כללית של המוסד לביטוח לאומי? מומלץ מאוד שתיוועצו בעורך דין המתמחה בתחום דיני הביטוח הלאומי ובפרט בענף "נכות כללית" על-מנת שתוכלו לקבל את מלוא זכויותיכם.

קצבת נכות משולמת למי שעקב נכותו צומצם כושרו להשתכר ב-50% לפחות או לאישה עקרת בית שכושרה לתפקד במשק בית צומצם ב-50%.

על-מנת שיבחן כושרו של אדם לביצוע עבודה, עליו להיות זכאי להכרה כנסה בשיעור של 60% ורק לאחר מכן תיבחן היכולת שלו לעבודה. כאמו רלעיל, אם אדם זכאי לנכות בשיעור 60% לפחות ועקב הנכות הזו צומצם כושרו לעבודה בשיעור של 50% לפחות, רק אז יהיה זכאי לקבלת פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.

כיצד נקבעת הנכות?

אדם שטוען כי הוא זכאי להיות מוכר בענף "נכות כללית" יזומן לוועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי לבחינת מצבו הרפואי/נפשי בהתאם לתלונות אותן העלה בפנייתו ובהתבסס על המסמכים הרפואיים שצורפו לפנייתו. כמובן, שגם לוועדה רפואית בענף נכות כללית (בדומה לענף נפגעי עבודה) אדם זכאי לפנות באמצעות עורך דינו אך אין כל חובה לעשות זאת והוא יכול לפנות גם עצמאית אך הדבר פחות מומלץ. עו"ד עומר יעקובובית מתלווה ללקוחותיו בדיונים של הוועדות הרפואיות וטוען בשמם את הטענות לרבות ארגון המסמכים הרפואיים והצגתם הנכונה בפני הרופאים היושבים בוועדות.

האם ניתן להגיש ערעור על החלטת הוועדות הרפואיות בענף "נכות כללית"?

חשוב לדעת כי כל אדם שקיבלת החלטה של ועדה רפואית או של פקיד תביעות רשאי להגיש ערעור על ההחלטה וזאת במסגרת המועדים הקצובים בחוק. מומלץ מאוד להגיש את הערעור רק לאחר שהתייעצתם עם עורך דין המתמחה בתחום דיני הביטוח הלאומי ובפרט בענף "נכות כללית".

יצירת קשר

חשוב - כל האמור כאן, מהווה רק תמצית מהמידע הדרוש להגשת תביעות למוסד לביטוח לאומי. לצורך קבלת  מלוא המידע הרלוונטי, הנכם מוזמנים ליצור קשר עם משרדו של עו"ד עומר יעקובוביץ, דרך לשונית "צור קשר" או בהקשה על לשונית הפייסבוק בתחתית האתר.